Demam Berdarah Dengue

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. (Nursalam, 2005)

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever. (World Health Organization.1998)

2. Anatomi Fisiologi

Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang berwarna merah. Darah terdiri dari 2 bagian yaitu : sel darah dan plasma.

10

a. Sel-sel darah

1) Eritrosit (Sel darah merah)

Bentuknya seperti cakram/binkonkaf dan tidak mempunyai inti. Banyak kira-kira 5 juta dalam 1 mm³ (4½ juta), warnanya kuning kemerah-merahan, karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O₂. Fungsinya : mengikat O₂ paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat CO₂ dari dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru. (Smeltzer, Susanne C,. 2002)

Pengikatan O₂ dan CO₂ ini dikerjakan oleh hemoglobin yang telah bersenyawa dengan O₂ disebut Oksihemoglobin (Hb + O₂ → 4 Hb - O₂) jadi O₂ diangkat dari seluruh tubuh. Sebagai oksihemoglobin yang nantinya setelah tiba di jaringan, akan dilepaskan : Hb - O₂ → Hb + O₂, dan seterusnya Hb tadi akan mengikat dan bersenyawa dengan CO₂ dan disebut karbondioksida hemoglobin (Hb + CO₂ → Hb – CO₂) yang mana CO₂ tersebut akan dilepaskan di paru-paru. Penyikatan tersebut di buat di sel darah merah didalam tubuh di sum-sum tulang merah, limfa dan hati yang kemudian akan beredar didalam tubuh selama 14-15 hari setelah itu akan mati. Hemoglobin yang mengandung Fe yang berguna untuk pembentukan eritrosit baru dan Hb yaitu: suatu zat yang terdapat didalam eritrosit yang berguna untuk mengikat O₂ dan CO₂. Jumlah normal pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gram dalam 100 cc darah. Normal Hb wanita 11,5 mg % dan Hb laki-laki 13,0 mg %.

2) Leukosit (Sel darah putih)

Bentuk dan sifat leukosit berlainan dengan eritrosit apabila kita melihat dibawah mikroskop maka akan terlihat bentuknya yang dapat berubah ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu (Pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dia dapat dibedakan menurut inti selnya, warnanya bening (tidak berwarna), banyaknya dalam 1 mm³ darah kira-kira 6.000 - 9.000. Fungsi dari leukosit yaitu Syarifuddin. (2006) :

1) Sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit/bakteri yang masuk kedalam jaringan RES (sistem retikuloendotel), tempat pembiakannya didalam limfa dan kelenjar limfe.

2) Sebagai pengangkut : mengangkut atau membawa zat lemak dari dinding usus melalui limfa terus ke pembuluh darah.

Macam-macam leukosit meliputi :

a) Agranulosit ; sel leukosit yang tidak mempunyai granular didalamnya, agranulosit terdiri atas dua macam yaitu limfosit dan monosit.

b) Granulosit ; sel yang juga biasa disebut leukosit granular, granulosit terdapat tiga macam yaitu : neutrofil, eusinofil, dan basofil.

3) Trombosit (Sel pembeku)

Trombosit merupakan benda-benda kecil yang mati yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat, lonjong, warnanya putih, normal pada orang dewasa 200.000 – 500.000/mm³. Fungsi dari trombosit yaitu sebagai pembekuan darah.

b. Plasma darah

Bagian cairan darah yang membentuk sekitar 5 % dari berat badan, merupakan media sirkulasi elemen-elemen darah yang membentuk sel darah merah, sel darah putih dan sel pembeku darah juga sebagai media transportasi bahan organik dan anorganik dari suatu organ atau jaringan

3. Penyebaran Demam Berdarah Dengue

Virus dengue menginfeksi manusia melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti.

Adapun penyebaran virus dengue dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

Gambar 2.2: Siklus Nyamuk

Keterangan :

1. Dekat titik inokulasi atau lymphnode (kelenjar getah bening).

2. Virus keluar dari jaringan ini menyebar melalui darah untuk menginfeksi sel-sel darah putih.

3. Virus keluar dari sel darah putih dan berakumulasi di darah.

4. Nyamuk lain menggigit dan tertular.

5. Virus berkembang di perut nyamuk.

6. Virus berkembang di kelenjar ludah.

7. Sistem kekebalan tubuh merusak sel-sel yang terinfeksi.

8. Jika sel yang terinfeksi sedikit, demam berlangsung enam sampai tujuh hari. Jika sel yang terinfeksi banyak, demam akan lebih parah dan selanjutnya,

9. Nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi dengue menggigit manusia.

10. Virus berkembang pada jaringan

11. Perdarahan lebih banyak.

4. Etiologi

Dengue Hemoragic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes.

Nyamuk aedes terdiri atas 5 jenis yaitu : Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes scutellaris, dan Aedes pseudoscutellaris.

5. Insidensi

Di Indonesia yang paling banyak sebagai vektor virus dengue adalah Aedes aegypti, Aedes albopictus.

a. Aedes aegypti

Merupakan spesies nyamuk suka beristirahat di tempat yang gelap, lembab dan tersembunyi di dalam rumah atau bangunan, termasuk di kamar tidur, kamar mandi dan lain-lain, nyamuk ini mempunyai kebiasaan mencari makan (menghisap darah manusia) sepanjang hari terutama antara jam08.00-13.00 dan antara jam 15.00-17.00, jarak terbang spontan nyamuk betina jenis ini terbatas sekitar 30-50 meter per-hari. Jarak terbang jauh biasanya terjadi secara pasif melalui semua jenis kendaraan termasuk kereta api, kapal laut dan pesawat udara, dan cara pasif inilah DHF menyebar keseluruh provinsi di Indonesia bahkan menyebar dari suatu negara ke negara lain. Telur Aedes aegypti mampu bertahan hidup dalam keadaan kering selama beberapa bulan. (World Health Organization.1998)

b. Aedes albopictus

Merupakan nyamuk kebun yang memperoleh makanan dengan cara menggigit dan menghisap darah dari berbagai jenis binatang, berkembang biak didalam lubang-lubang pohon, lekukan tanaman, potongan batang bambu dan buah kelapa yang terbuka. Larva atau bentuk imatur nyamuk jenis ini mempunyai habitat hidup dalam genangan air dalam kaleng, tempat penampungan lain termasuk timbunan sampah di udara terbuka. Habitat larva yang semacam itu menyebabkan spesies ini banyak dijumpai di daearah pedesaan, pinggiran kota dan taman-taman kota. Daya terbang nyamuk dewasa betina jenis ini berkisar antara 400-600 meter, namun disisi lain kebiasaan nyamuk jenis ini dalam mencari makan, memungkinkan spesies ini mentrasmisikan virus dengue dari kera ke manusia dan sebaliknya. Telur Aedes albopictus resisten terhadap pengawetan melalui proses pengeringan dalam waktu beberapa bulan. Masa inkubasi penyakit DHF ini berlangsung 2-15 hari.

5. Patofisiologi

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti/albopictus, yang akan mengakibatkan terjadinya viremia melalui refleksi virus, adapun hal lain yang dapat terjadi dimana seseorang mengalami infeksi virus dengue berulang. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anomnestik antibody, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibody (kompelks virus antibody) yang tinggi, yang akan mengaktivasi sistem komplemen, yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a, dari pelepasan ini maka terjadi pelepasan toksik melalui aliran darah sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah, selain terjadinya dilatasi pembuluh darah, pelepasan toksin ini pula dapat menimbulkan peningkatan set-point termostat hipotalamus yang merangsang zat pirogen untuk dilepaskan dari degenerasi jaringan tubuh sehingga timbul demam. Terjadinya dilatasi pembuluh darah, mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler dinding pembuluh darah, yang selanjutnya dapat menimbulkan dua hal yaitu volume plasma menurun dan Ht meningkat dan terjadi kebocoran plasma keruang intravaskuler, akibat menurunnya volume plasma dan peningkatan Ht maka terjadilah trombositopenia. Trombositopenia terjadi akibat penurunan produksi trombosit oleh sum- sum tulang (Meningkatnya megakarosit dalam sum-sum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit), peningkatan destruksi di RES (Reticulo Endotelial Sistem), peningkatan pemakaian destruksi trombosit diperifer dan agresi trombosit akibat endotel yang rusak. Akibat dari semuanya itu terjadilah penurunan pembekuan darah sehingga terjadi perdarahan yang terjadi pada bagian cairan intraseluler (CIS) dan cairan ekstraseluler (CES) dan mengakibatkan trasport asam basa menurun. Terjadinya kebocoran plasma ke ruang intravaskuler ternyata menimbulkan terjadinya penurunan tekanan pengisian sirkulasi darah yang mengakibatkan penurunan aliran balik vena dan curah jantung menurun sehingga terjadilah syok hipovalemic, dan apabila terjadi secara terus menerus akan menyebabkan kematian. Selain penurunan tekanan pengisian sirkulasi darah, hal lain dapat pula terjadi, dimana terjadinya perembesaran plasma pada daerah gastrointestinal.

Pada daerah gastrointestinal dapat terjadi hepatomegali dikarenakan adanya peningkatan cairan plasma dalam hepar melalui sistem vena porta, dan dapat pula terjadi penurunan produksi adenosid triphospat (ATP) karena terjadinya peningkatan asam lambung yang mengakibatkan sekresi lambung bersifat sangat asam, sehingga terjadi rangsangan mual-muntah yang menimbulkan suplai nutrisi menurun dan proses metabolisme menurun. Hal lain dapat pula terjadi pada daerah lambung yaitu asidosis metabolik karena hilangnya bikarbonat melalui adanya muntah yang sangat berlebihan dan terjadinya secara terus menerus. (Nadesul Hendrawan, 2004).

6. Manisfestasi Klinik

Seperti pada infeksi virus yang lain, infeksi virus dengue juga merupakan suatu self limiting infecticus diseases, yang berakhir sekitar 2-7 hari. Manifestasi klinis dari infeksi virus dengue adalah :

a. Demam yang berlangsung 2-7 hari.

b. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, peteqie, ekhimosis, hematoma.

c. Mual, muntah, penurunan nafsu makan, diare, konstipasi.

d. Nyeri otot , sendi, abdomen, ulu hati.

e. Sakit kepala.

f. Pembengkakan sekitar mata.

g. Pembesaran hati, limfa dan kelenjar getah bening.

h. Tanda – tanda rejatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah, capillary refilly lebih dari 2 detik, nadi cepat dan lemah).

Sedangkan kriteria klinis DHF menurut WHO tahun 1997 adalah:

a. Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari.

b. Manisfestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (peteqie, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena.

c. Pembesaran hati.

d. Syok yang diatandai nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistole menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbulnya sianosis di sekitar mulut.

Gambaran klinis dari DHF ini sangat bervariasi, mulai dari ringan sampai yang berat (DHF). Tetapi untuk memudahkan batasannya dapat dibagi dalam 4 tingkatan derajat keganasan/beratnya penyakit.

a. Derajat I

Ditandai dengan

1) Demam

2) Mual muntah

3) Anorexia

4) Sakit kepala terus menerus

5) Nyeri bagian epigastrium

6) Nyeri di perputaran bola mata

7) RL/torniquet tes positif, tes ini adalah untuk mengetahui apakah sudah terjadi kebocoran.

b. Derajat II

Tanda-tanda seperti derajat I ditambah dengan perdarahan spontan pada kulit (peteqie, echimosis dan purpura) dan perdarahan lain seperti epistaksis, hematemesis dan melena.

c. Derajat III

Pasien dalam pre-shock ditandai dengan adanya kegagalan sirkulasi darah, hipotensi, pucat, kulit dingin, gelisah dan denyut nadi lambat.

d. Derajat IV

Disebut juga DSS (Dengue Shock Syndrom). Pada tingkatan ini pasien sudah dalam keadaan shock, tekanan darah tidak terdengar dan nadi tidak teraba.

7. Tes Diagnostik

Walaupun tanda dan gejala telah muncul pada penderita DHF, tetapi masih perlu dilakukan pemeriksaan penunjang guna memperoleh diagnosa yang akurat yaitu (WHO , 1998) :

a. Uji torniquet

Dikatakan positif bila ada butir-butir merah (peteqie) lebih kurang 20 pada diameter 2,5 Inci.

Dilakukan negatif bila tidak ada butir-butir merah (peteqie).

b. Hasil laboratorium terdiri dari :

1) Hematokrit (Ht) meningkat lebih dari 20 %

Normalnya : Laki-laki : 40 - 54 %

Perempuan : 36 - 46 %

Anak – anak usia 5 – 10 tahun : 31 – 43 %

2) Trombosit (PLT) menurun ≤ 100.000 /mm³

Normalnya : 200.000 - 500.000 /mm³

3) Leukosit menurun pada hari kedua dan ketiga

Normalnya : 4500 - 10.000 /UI

4) Hemoglobin (Hb) menurun jika terjadi perdarahan yang hebat

Normalnya : Laki-laki : 13,5 - 18 g/dL

Perempuan : 12 - 16 g/dL

5) Pada pemerilsaan kimia darah terdapat hiponatremia,hipoproteinemia

c. Pemeriksaan CT Scan :

1) Hepar ; Menunjukkan adanya pembesaran lobus hepar (Hepatomegali).

2) Limfa ; Menunjukkan adanya pembesaran limfa (Splenomegali).

8. Penatalaksanaan Medik

Untuk penderita yang tersangka DF/DHF sebaiknya di rawat di kamar yang bebas nyamuk (Berkelambu) untuk mencegah penyebarannya (Nadesul Hendrawan 2007).

Perawatan diberikan sesuai dengan masalah yang ada pada penderita sesuai dengan beratnya penyakit. Berikut ini dijabarkan cara penatalaksanaan pasien DHF berdasarkan derajat penyakitnya (WHO 1998).

a. Derajat I

Terdapat gangguan kebutuhan nutrisi dan elektrolit karena adanya muntah, anorexia.

Gangguan rasa nyaman karena demam, nyeri epigastrium dan perputaran bola mata.Perawatan pada derajat ini adalah istirahat baring dan makan makanan lunak.

Bila belum ada nafsu makan di anjurkan minum air yang banyak 1,5-2 liter/hari (susu, teh manis, syrup dan sebagainya). Selain itu juga dilakukan :

1) Kompres dingin

2) Memantau keadaan umum, suhu, tensi, nadi, dan perdarahan.

3) Periksa Hb, Ht dan trombosit.

4) Berikan obat antipiretik dan antibiotik bila di kuatirkan akan terjadi infeksi sekunder.

b. Derajat II

Peningkatan kerja jantung karena adanya epistaksis, melena dan hematemesis. Perawatan pada derajat ini yaitu :

1) Bila terjadi epistaksis, darah di bersihkan dan pasang tampon sementara.

2) Bila penderita sadar, boleh diberi makan dalam bentuk lemak tetapi bila terjadi hematemesis harus di puasakan dulu, mengatur posisi kepala dimiringkan agar tidak terjadi aspirasi.

3) Bila perut kembung/besar di pasang maag slang.

4) Sedapat mungkin membatasi terjadi perdarahan, jangan sering di tusuk.

5) Pengobatan diberikan sesuai dengan instruksi dokter, perhatikan teknik–teknik pemasangan infus, jangan menambah perdarahan.

6) Tetap observasi keadaan umum, suhu, nadi, tensi dan perdarahannya.

7) Semua kejadian di catat dalam catatan perawat.

8) Bila keadaan memburuk segera lapor dokter.

c. Derajat III – IV

Terdapat gangguan kebutuhan O₂ karena kerja jantung menurun, penderita pre-shock/shock.Perawatan pada derajat ini yaitu :

1) Mengatur posisi tidur penderita, tidurkan posisi terlentang dengan posisi kepala ekstensi.

2) Membuka jalan nafas dengan cara pakaian yang ketat di longgarkan, bila ada lendir di bersihkan dari hidung dan mulut.

3) Dipasang oksigen

4) Di awasi terus - menerus dan jangan di tinggal pergi

5) Kalau perdarahan banyak (Hb turun) mungkin di berikan transfusi atas izin dokter.

6) Semua kejadian dicatat dalam catatan perawat dan kalau perlu dilaporkan pada dokter.

7) Bila penderita tidak sadar diatur tidur selang – seling, perhatikan kebersihan kulit, juga pakaian tetap bersih.

9. Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat disebabkan oleh penyakit Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) atu Demam Berdarah Dengue (DBD) yaitu:

a. Anoxia jaringan

Anoxia jaringan dapat terjadi karena adanya Peningkatan permiabilitas kapiler dinding pembuluh darah, maka volume plasma menurun, dan Ht meningkat sehingga terjadi trombositopenia yang mengakibatkan perdarahan, dan saat terjadi perdarahan secara langsung Hb menurun sehingga darah tidak mampu mengikat O₂ sehingga terjadi anoxia jaringan.

b. Hepatomegali

Hepatomagali dapat disebakan terjadi kebocoran plasma keruang intravaskuler yang mengakibatkan plasma merembes ke hepar melalui sistem vena porta sehingga terjadi peninggkatan cairan plasma dalam hepar.

e. Efusi pleura

Efusi pleura dapat terjadi disebabkan karena adanya bendungan cairan plasma dirongga pleura saat terjadinya kebocoran cairan plasma ke ruang interstitial yang merembes kerongga pleura dan dapat juga disebabkan karena pemberian terapi cairan yang berlebihan.

f. Asidosis metabolik

Asidosis metabolik terjadi karena hilangnya bikarbonat saat terjadinya muntah yang berlebihan secara terus menerus.

g. Syok hipovolemik

Karena terjadinya kebocoran plasma keruang intravaskuler mengakibatkan penurunan tekanan pengisian sirkulasi darah penurunan aliran balik vena dan curah jantung menurun, maka terjadi syok hipovolemik.

B. Kosep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Konsep dasar keperawatan mencakup beberapa hal yang ada hubungannya dengan anak, (http://indonesiannursing.com. 2008)

a. Pengkajian Tumbuh Kembang

1) Parameter Umum

Anak usia prasekolah yang sehat adalah yang ramping, periang, dan cekatan serta memiliki sikap tubuh yang baik.

a) Tinggi Badan

Pertambahan tinggi rata-rata adalah 6,25-7,5 cm per tahun.

Tinggi rata-rata anak usia 5 tahun adalah 107 cm

b) Berat Badan

Pertambahan berat badan rata-rata adalah 2,3 kg/tahun, berat badan rata-rata anak usia 5 tahun adalah 18 kg (Behrman,1992).

2) Nutrisi

a) Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan nutrisi anak usia prasekolah hampir sama dengan toodler, meskipun kebanyakan kalori menurun 90 kkal/kg/hari. Kebutuhan kalorinya adalah 85 kkal/kg/hari. Kebutuhan protein tetap 1,29 kg/hari. Kebutuhan cairan adalah 100 ml/kg/hari.

b) Pola dan Pilihan Makanan

Anak usia prasekolah mungkin menolak sayuran, makanan kombinasi dan hati, makanan yang disukai antara lain sereal, daging, kentang bakar, buah-buahan dan permen. Anak usia 3 dan 4 tahun tidak dapat diam atau cerewet selama makan dengan keluarga dan dapat tetap berjuang dan penggunaan peralatan makanan, contoh sendok, piring, dan garpu. (Wong, Donna L. 2003)

3) Pola Tidur

Rata-rata anak usia prasekolah tidur 11 sampai 13 jam sehari. Ritual yang menentramkan dan relaksasi sebelum tidur harus membantu menenangkan anak. Ritual sebelum tidur dapat memakan waktu 30 menit atau lebih. Masalah tidur utama yang terjadi yaitu :

a) Mimpi buruk

b) Teror di malam hari

c) Sulit istirahat setelah sibuk seharian

d) Terbangun di malam hari

4) Kesehatan Gigi

Setelah gigi desidua yang berjumlah 20 harus lengkap pada usia 3 tahun, sedangkan perkembangan motorik halus pada usia prasekolah memungkinkan anak mampu menggunakan sikat gigi dengan baik, anak harus menggosok giginya 2x sehari

5) Eliminasi

Anak-anak berkemih rata-rata 500 sampai 1000 ml/ hari, sebagian besar anak mampu melakukan toilet training dengan mandiri pada akhir periode prasekolah.

6) Perkembangan Motorik

a) Motorik Kasar

Keterampilan motorik kasar bertambah baik anak usia prasekolah dapat melompat dengan satu kaki, melompat dan berlari lebih lancar. Anak dapat mengembangkan kemampuan olahraga seperti berenang. Anak usia prasekolah dapat mengendarai sepeda motor roda tiga, menaiki tangga menggunakan kaki bergantian, berdiri satu kaki selama beberapa menit dan melompati sesuatu pada usia 3 tahun. Anak dapat melompat dengan kaki bergantian, melempar dan menangkap bola, melompati tali dan berdiri seimbang satu kaki bergantian.

b) Motorik Halus

Keterampilan motorik halus menunjukkan perkembangan utama yang ditunjukkan dengan meningkatnya kemampuan menggambar. Anak dapat membangun menara 9 atau 10 balok, membuat jembatan dari 3 balok, meniru bentuk lingkaran dan menggambar tanda silang pada usia 3 tahun. Anak dapat mengikat tali sepatu, menggunakan gunting dengan baik. Dengan meniru lingkaran dan memberi warna pada gambar serta menggambar tanda silang.

7) Perkembangan Psikososial

a) Tinjauan (Erikson)

Erikson menyatakan krisis yang dihadapi anak pada suia antara 3 dan 6 tahun adalah disebut ‘’ inisiatif versus rasa bersalah’’. Orang terdekat anak usia prasekolah adalah keluarga. Anak normal telah menguasai perasaan otonomi dengan dukungan orang tua dalam imajinasi dan aktivitas. Anak usia prasekolah adalah pelajae yang energik antusias dan pengganggu imajinasi yang aktif. Anak usia prasekolah mulai untuk menggunakan alasan sederhana dan dapat menoleransi penundaan kepuasaan dalam periode yang lama.

b) Rasa Takut

Pengalaman anak selama periode usia prasekolah umumnya lebih menakutkan dibandingkan dengan periode usia lainnya. Perasaan takut anak usia prasekolah muncul dan berasal dari tindakan dan penilaian orang tua. Rasa takut yang umumnya terjadi antara lain : kegelapan, ditinggal sendiri, terutama pada saat menjelang tidur, binatang, terutama binatang yang besar, hantu.

c) Sosialisasi

Hubungan anak dengan orang lain, selain orang tua meluas termasuk kakek-nenek, saudara kandung dan guru-guru di sekolah. Anak-anak memerlukan interaksi yang teratur denga teman sebaya untuk membantu mengembagkan keterampilan sosial, tujuan utama program usia prasekolah adalah membantu mengembangkan keterampilan sosial anak.

d) Bermain dan Mainan

Permainan anak usia prasekolah biasanya bersifat asosiatif (interaktif dan kooperatif). Anak usia prasekolah memerlukan hubungan dengan teman sebaya. Aktivitas harus meningkatkan pertumbuhan dan keterampilan motorik, seperti melompat, berlari dan memanjat. Orang tua dapat menganjurkan mainan dan permainan yang meningkatkan perkembangan motorik kasar dan halus seperti : sepeda roda tiga, roda yang besar peralatan senam, kolam renang, plastik dan kotak pasir untuk meningkatkan keterampilan motorik kasar. Pakaian yang dapat dilepas dan boneka, mainan peralatan rumah tangga, bermain tenda, boneka tangan, serta peralatan dokter dan perawat untuk meningkatkan permainan imitatif dan imajinasi. Permainan imitatif, imajinatif dan dramatis adalah penting usia prasekolah merupakan tahap khas untuk bermain dengan teman imajinatif, TV dan bermain video game seharusnya hanya merupakan bagian dari permainan anak dan orang tua harus memantau isi serta jumlah, waktu yang dihabiskan untuk kedua aktivitas ini.

e) Disiplin

Figur yang berwenang harus menanamkan disiplin yang adil, tegas dan konsisten. Anak memerlukan penjelasan sederhana mengenai alasan mengapa perilaku tertentu tidak diperbolehkan.

8) Perkembangan Psikoseksual

a) Tinjauan (Freud)

Tahap Falik berlangsung dari usia 3-5 tahun. Kepuasan anak berpusat pada genitalia dan masturbasi. Anak mengalami apa yang oleh Freud disebut sebagai konflik Odipus. Fase ini ditandai dengan kecemburuan dan persaingan terhadap orang tua sejenis dan cinta terhadap orang tua lain jenis. Tahap odipus biasanya berakhir pada akhir periode usia prasekolah.

b) Perkembangan Seksual

Banyak anak usia prasekolah melakukan masturbasi untuk kesenangan fisiologis. Anak usia prasekolah membentuk hubungan dekat yang kuat denga orang lain jenis, tetapi mengidentifikasi orang tua sejenis. Ketika identitas seksual berkembang kesopanan mungkin menjadi perhatian. Anak usia prasekolah merupakan pengawas yang cermat tetapi kemampuan interpretasinya buruk sehingga anak dapat mengenali, tetapi tidak mengalami aktivitas seksual.

9) Perkembangan Kognitif

a) Tinjauan (Piaget)

Tahap berpikir praoperasional pada perkembangan kognitif, dari usia 2 sampai 7 tahun, memiliki 2 fase prakonseptual dan intuitif

b) Fase Prakonseptual (2-4)

Anak membentuk konsep yang kurang lengkap dan logis dibandingkan dengan konsep orang dewasa. Anak membuat klasifikasi yang sederhana. Anak meghubungkan satu kejadian dengan kejadian yang stimulan (penalaran transduktif). Anak menampilkan pemikiran egosentrik.

c) Fase Intuitif (usia 4-7)

Anak tidak mampu melihat sudut pandang orang lain. Anak menggunakan banyak kata yang sesuai, tetapi kurang memahami makna sebenarnya, anak menunjukkan proses berpikir intuitif (anak menyadari bahwa sesuatu adalah benar, tetapi tidak dapat mengatakan alasannya).

d) Anak usia prasekolah menunjukkan cara berpikir magis dan percaya bahwa semua pikirannya mengandung kekuatan. Mereka dapat merasa bersalah dan bertanggungjawab terhadap pikiran-pikiran buruk yang kadang-kadang terjadi bersamaan dengan kejadian yang diharapkan (misalnya mengharapkan adiknya mati dan pada saat yang sama adiknya menjadi jatuh sakit dan dirawat di Rumah Sakit).

10) Bahasa

Rata-rata anak usia 4-5 tahun mengucapkan 1500 kata, mengatakan cerita yang dilebih-lebihkan dan bernyanyi lagu sederhana.

a) Perkembangan Moral Tinjauan (Konberg).

Anak usia prasekolah berada pada tahap prakonvensional dalam perkembangan moral, yang terjadi hingga usia 10 tahun. Pada tahap ini perasaan bersalah muncul dan penekanannya ada pada pengendalian eksternal.

b) Standar

Standar moral anak adalah apa yang ada pada orang lain, dan anak mengamati mereka untuk menghindari hukuman atau mendapatkan penghargaan.

b. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

DS : Lingkungan tempat tinggal kurang baik, tidur tidak memakai kelambu, dan pemeliharaan kebersihan diri kurang.

DO : -

2. Pola nutrisi dan metabolik :

DS : Penurunan nafsu makan, kesulitan menelan, mual dan muntah, dyspepsia, anorexia.

DO : Membran mukosa bibir kering, penurunan BB, pucat, turgor kulit kering, nyeri ulu hati, perdarahan pada gusi.

3. Pola eliminasi :

DS : Sering Buang air kecil, penurunan haluaran urine, hematemesis, feses darah segar, diare, melena, konstipasi.

DO : Distensi abdomen, hiperperistaltik usus, perubahan warna urine dan feces.

4. Pola aktivitas dan latihan :

DS : Kelelahan, keletihan, malaise umum, penurunan semangat untuk bekerja, sakit kepala, pegal seluruh tubuh, dan demam.

DO :Lesu, kurang tertarik pad keadaan sekitarnya,kelemahan otot, penurunan kekuatan, keletihan, nyeri otot/persendian/punggung, epitaksis, ekimosis, dan keringat dingin.

5. Pola persepsi dan konsep diri :

DS : Mudah marah, khawatir kehilangan waktu kerja/sekolah, frustasi dengan penyakit.

DO : Anxietas, gelisah, mudah marah, focus pada diri sendiri, tergantung pada hubungan dengan siapa yang dapat memberi rasa aman dan perlindungan.

6. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress :

DS : Nyeri abdomen, sakit kepal, nyeri tulang/sendi, gelisah.

DO : Perilaku sehari-hari, gelisah, fokus pada diri sendiri.